Mẫu Tờ kê khai khai thác nước dưới đất đối với trường hợp khai thác nước dưới đất của hộ gia đình để sử dụng cho mục đích sinh hoạt

Mẫu tờ kê khai được sử dụng trong trường hợp chưa có ứng dụng kê khai, đăng ký khai thác, sử dụng tài nguyên nước thì UBND cấp xã gửi thông báo và phát tờ kê khai theo Mẫu 12 tại Phụ lục ban hành kèm theo Nghị định 54/2024/NĐ-CP cho tổ chức, cá nhân thuộc diện kê khai trên địa bàn; hộ gia đình kê khai và nộp cho Ủy ban nhân dân cấp xã để tổng hợp, cập nhật số liệu kê khai vào ứng dụng sau khi ứng dụng kê khai, đăng ký đảm bảo điều kiện vận hành.

(xem và tải mẫu tờ kê khai: TẠI ĐÂY)

Mẫu 12

CỘNG HÒA XÃ HỘI CHỦ NGHĨA VIỆT NAM
Độc lập - Tự do - Hạnh phúc
------------------

TỜ KÊ KHAI

KHAI THÁC NƯỚC DƯỚI ĐẤT

(Đối với trường hợp khai thác nước dưới đất của hộ gia đình để sử dụng cho mục đích sinh hoạt của mình)

Kính gửi: Ủy ban nhân dân xã  ____________________ (nơi có công trình khai thác)

1. Thông tin về hộ gia đình kê khai:

1.1. Thông tin về hộ gia đình kê khai: Tên chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình, số định danh cá nhân, nơi cấp, ngày cấp, địa chỉ nơi cư trú: __________________________________

1.2. Số điện thoại, email liên hệ (nếu có): ______________________________________

2. Thông tin về công trình khai thác:

Thông tin về công trình khai thác được tổng hợp theo bảng dưới đây:

3. Cam kết của tổ chức, cá nhân đăng ký:

- (Chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình) cam đoan các nội dung, thông tin trong Tờ khai này là đúng sự thật và xin hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật.

- (Chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình) cam kết chấp hành đúng, đầy đủ các nghĩa vụ quy định tại khoản 2 Điều 42 của Luật Tài nguyên nước và quy định của pháp luật có liên quan.

Đề nghị Ủy ban nhân dân xã (nơi xây dựng công trình) tiếp nhận tờ kê khai việc khai thác nước dưới đất của (Chủ hộ hoặc đại diện hộ gia đình).

^{______________________________}

Hướng dẫn kê khai: (1) Ghi rõ số giờ khai thác nước trung bình trong ngày.