Mẫu Đơn yêu cầu cho phép sử dụng sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước

ĐƠN YÊU CẦU CHO PHÉP SỬ DỤNG SÁNG CHẾ, KIỂU DÁNG CÔNG NGHIỆP,

THIẾT KẾ BỐ TRÍ LÀ KẾT QUẢ CỦA NHIỆM VỤ KHOA HỌC VÀ CÔNG NGHỆ

SỬ DỤNG NGÂN SÁCH NHÀ NƯỚC

Kính gửi:_____________________________________

 Người nộp đơn dưới đây đề nghị cho phép sử dụng sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước

1                                                 NGƯỜI NỘP ĐƠN

(Tổ chức, cá nhân yêu cầu cho phép sử dụng sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ  

khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước) 

 Tên đầy đủ:___________________________________________________________

 Địa chỉ:____________________________________________________________    

 Số căn cước công dân (nếu có):________________________________________

Điện thoại:____________________________________________                               

Email:________________________________________________________________

 ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

 □ là người đại diện theo pháp luật của người nộp đơn 

□ là người khác được uỷ quyền của người nộp đơn 

Tên đầy đủ:___________________________________________________________

Địa chỉ: _____________________________________________________________

Điện thoại:______________________________ E-mail:______________________

3                                         ĐỐI TƯỢNG YÊU CẦU CHO PHÉP SỬ DỤNG 

Tên sáng chế/kiểu dáng công nghiệp/thiết kế bố trí:______________________           

Số Văn bằng bảo hộ:____________________________________________________

Ngày cấp:__________________________________________________________ 

4                                         CHỦ SỞ HỮU VĂN BẰNG BẢO HỘ 

Tên đầy đủ:__________________________________________________________

Điện thoại:___________________________________E-mail:__________________ 

5                                  

□ Tờ khai, gồm.......trang   

□ Tài liệu chứng minh cơ sở yêu cầu cho phép sử dụng sáng chế, kiểu dáng công nghiệp, thiết kế bố trí là kết quả của nhiệm vụ khoa học và công nghệ sử dụng ngân sách nhà nước, gồm......trang         

□ Văn bản uỷ quyền 

□ Tài liệu khác, cụ thể: 

 KIỂM TRA DANH MỤC TÀI LIỆU  

(Dành cho cán bộ nhận đơn) 

□  

□  

□  

□  

Cán bộ nhận đơn

          (ký và ghi rõ họ tên)

6        CAM KẾT CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN/ĐẠI DIỆN CỦA NGƯỜI NỘP ĐƠN

Tôi cam đoan mọi thông tin trong tờ khai trên đây là trung thực, đúng sự thật và hoàn toàn chịu trách nhiệm trước pháp luật. 

Khai tại:……….ngày…… tháng……năm…… 

Chữ ký, họ tên người nộp đơn/đại diện của người nộp đơn

(Ghi rõ chức vụ và đóng dấu, nếu có)